RAPPORT DE POUSSÉE

Questionnaire also available in English

Remplissez le rapport de poussée si vous croyez faire une poussée. Ceci vous aidera à mieux décrire vos symptômes à votre infirmière ou à votre médecin.




COMMENT QUALIFIERIEZ-VOUS VOS SYMPTÔMES ?
UNE FOIS QUE LES SYMPTÔMES SONT APPARUS, EST-CE QU’ILS SE SONT GRADUELLEMENT AGGRAVÉS ?



    QUELS SONT VOS SYMPTÔMES ? (Cochez tous ceux qui s’appliquent.)




  • Cochez le membre atteint :



  • Cochez le membre atteint :



  • Cochez le membre atteint :



CES SYMPTÔMES ONT-ILS NUI À VOTRE CAPACITÉ D’ALLER À L’ÉCOLE OU AU TRAVAIL ?








Téléphonez immédiatement à votre clinique spécialisée en SP ou à votre neurologue et faites-leur part des renseignements détaillés sur votre poussée que vous avez consignés ci-dessus. Apportez vos feuillets bien remplis à la clinique à votre prochain rendez-vous.

Vous pouvez imprimer cette page en cliquant sur le bouton ci-dessous.


Merci à Colleen Harris et Josée Poirier, infirmières spécialisées dans la sclérose en plaques, pour leur aide dans l'élaboration de ce questionnaire.