MSology Pre-Visit Questionnaire

Veuillez remplir ce bref questionnaire et le remettre à votre infirmière spécialisée en SP ou à votre médecin au moment de votre prochaine visite.

1re partie : Renseignements généraux

Date:
Prénom et nom de famille:
Âge (ans):

Année où vos premiers symptômes de SP sont apparus:

Prenez-vous un médicament contre la SP (p. ex., un médicament injectable, Aubagio, Gilenya, Tecfidera, Tysabri): Oui Non

Nom des médicaments pour SP:

Nom des autres médicaments que vous prenez pour traiter vos symptômes de SP (maximum de 400 caractères):

2e partie: Poussées

Une poussée est l'apparition d'un nouveau symptôme de SP ou une aggravation d'un symptôme existant qui dure pendant 24 à 48 heures (et qui survient durant une période où vous n'avez PAS de fièvre ni d'infection).

Nombre de poussées depuis votre dernière visite:

Décrivez votre (vos) symptôme(s) (maximum de 400 caractères):

Les symptômes ont duré jours.

Aviez-vous de la fièvre ou une infection durant cette période? Oui Non

À ce moment-là, la température de votre corps avait-elle augmenté de façon excessive (à la suite d'une douche chaude, d'un exercice vigoureux, d'une baignade dans un spa, d'une exposition au soleil, etc.)? Oui Non

Parmi les symptômes suivants, lesquels avez-vous présentés? (Cochez toutes les réponses qui s'appliquent. Lorsque vous cocherez un symptôme souligné, des questions supplémentaires s'afficheront.)

Engourdissement	Picotements	Neuropathies
Douleur faciale	Douleur qui s'apparente à un choc électrique lorsque vous bougez le cou	Maux de tête
Autre type de douleur	Fatigue	Troubles de la vue (comme vision double vision floue)
Raideur musculaire	Crampes ou spasmes musculaires	Troubles de dextérité
Faiblesse musculaire dans les bras	Faiblesse musculaire dans les jambes	Mauvaise coordination des mains
Mauvaise coordination qui nuit à la marche	Difficulté à avaler	Étourdissements /nausées
Troubles de la vessie	Troubles intestinaux	Troubles sexuels
Troubles du sommeil	Troubles d'organisation de la pensée	Difficulté à trouver le bon mot
Sentiments dépressifs	Sentiment de vivre trop de stress ou d'anxiété	Sautes d'humeur

Décrivez tout autre symptôme que vous présentez (maximum de 400 caractères):

3e partie: Autres problèmes ou préoccupations

Autres problèmes ou préoccupations (maximum de 400 caractères):

Lorsque vous aurez fini de répondre au questionnaire, veuillez l'imprimer en cliquant sur le bouton « imprimer » de votre navigateur et le remettre à votre infirmière spécialisée en SP ou à votre médecin.

	Tout à fait en désaccord	En désaccord	Ni d'accord ni en désaccord	D'accord	Tout à fait
Je me fatigue facilement.
Je ressens passablement de fatigue la plupart des jours de la semaine.
Je me sens plus fatigué(e) après avoir fait de l'exercice.
La fatigue me cause souvent des problèmes dans la vie quotidienne.
La fatigue m'empêche de travailler des journées complètes.
La fatigue nuit à ma vie familiale et sociale.
À cause de la fatigue, j'ai de la difficulté à faire tout ce que je dois faire durant la journée.
La fatigue est l'un de mes symptômes de SP les plus invalidants.
À cause de la fatigue, j'ai de la difficulté à penser et à me concentrer.
Je me sens déprimé(e) à cause de la fatigue.

Comment évalueriez-vous votre vision?	Excellent	Fair	Poor
Votre vision s'est-elle déjà altérée durant une poussée de SP?	Yes	Sometimes	No
Si oui, pendant combien de temps votre vision a-t-elle été altérée?	Quelques jours ou quelques semaines	Plusieurs mois	Ma vision ne s'est jamais complètement rétablie
Ressentez-vous de la douleur ou une sensation de gêne (démangeaisons, sensation de brûlure, douleur) dans les yeux ou autour des yeux?	Aucune	Légère	Modérée Intense
À quel point avez-vous de la difficulté à lire les petits caractères dans le journal ou sur un flacon de médicament?	Aucune difficulté	Un peu de difficulté	Beaucoup de difficulté
À quel point avez-vous de la difficulté à voir les objets éloignés (p. ex., les plaques de rue, l'écran dans une salle de cinéma)?	Aucune difficulté	Un peu de difficulté	Beaucoup de difficulté
À quel point avez-vous de la difficulté à monter et à descendre un escalier mal éclairé?	Aucune difficulté	Un peu de difficulté	Beaucoup de difficulté
À quel point avez-vous de la difficulté à choisir et à assortir vos vêtements?	Aucune difficulté	Un peu de difficulté	Beaucoup de difficulté
Conduisez-vous une voiture?	Oui	Non
Si vous ne conduisez pas, n'avez-vous jamais conduit ou avez-vous arrêté de conduire?	Je n'ai jamais conduit	J'ai arrêté de conduire	J'ai arrêté de conduire à cause de ma mauvaise vue
Si vous conduisez actuellement, avez-vous de la difficulté à voir le soir ou dans des conditions météorologiques difficiles?	Oui	Parfois	Non
Êtes-vous limité(e) dans l'une ou l'autre de vos activités quotidiennes (p. ex., vous restez plus souvent à la maison ou vous lisez moins) à cause de votre mauvaise vue?	Oui	Parfois	Non
Avez-vous besoin de l'aide de votre famille ou de vos amis dans la vie de tous les jours à cause de votre mauvaise vue?	Oui	Parfois	Non
Votre mauvaise vue a-t-elle des répercussions sur votre humeur (p. ex., éprouvez-vous un sentiment de gêne, de frustration, d'impuissance ou de dépression) ou sur la façon dont vous vous percevez?	Oui	Parfois	Non

	Jamais	Parfois	Souvent
Raideur ou spasmes musculaires dans les bras, les jambes ou le corps.
Troubles de la vessie.
Troubles intestinaux.
Tremblement des mains.
Douleur, sensation de brûlure ou malaise dans une quelconque partie du corps.
Difficulté à bouger le corps comme vous le voulez pendant une relation intime.
Engourdissement ou perte de sensation dans les organes génitaux.
Sécheresse vaginale (chez la femme) ou difficultés érectiles (chez l'homme).
Difficulté à avoir un orgasme.
Orgasme moins satisfaisant.
Manque d'intérêt pour les relations sexuelles.
Peur d'être rejeté(e) à cause de la SP.
Sentiment d'être moins attirant(e) ou sexy à cause de la SP.
Sentiment d'être moins capable de satisfaire votre partenaire.
Sentiment d'avoir moins d'assurance sur le plan sexuel.
Difficulté à vous concentrer pendant les relations intimes.

	Jamais	À l'occasion	Très souvent
Je trouve que je suis facilement distrait(e).
Je trouve difficile de mener plusieurs tâches de front.
Je trouve difficile de suivre ce qu'on me dit.
Je perds le fil de mes idées lorsqu'une personne me parle et je trouve difficile de répondre à ses questions.
Il faut qu'on me rappelle d'aller à mes rendez-vous ou de faire mes courses car j'oublie.
Je trouve difficile de retenir ce que je viens de lire ou de voir à la télévision.
J'ai l'impression que ma capacité à résoudre les problèmes a diminué.
J'ai des envies que je trouve difficiles à contrôler.
J'ai eu des crises de rire ou de larmes sans raison.
Il m'arrive d'être trop bavard(e) ou trop absorbé(e) par ce qui m'intéresse.

Questionnaire sur la SP préalable à la visite